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江苏省高级人民法院《保险合同纠纷案件审理指南2010》
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鉴于保险纠纷当事人之间的争执点几乎遍及保险各环节,为便于系统把握,现以保险合同纠纷案件的裁判理念为先导,将突出影响当前保险案件审判的35个具体难题按内在逻辑分放在八类问题之下。这八类问题涉及免责条款的范围、保险人的明确说明义务、保险免责条款的效力、投保人的如实告知义务、保险利益、不利解释规则、保险代位求偿权、机动车第三者责任险等。

 

一、保险合同纠纷案件的裁判理念

1.坚持正确的价值取向,发挥保险审判对保险市场的规制和引导功能。强化对被保险人利益的保护、加大对保险公司经营活动的规范力度,是新保险法确立的重要立法指导思想,是新保险法相关法律规范的价值取向所在。案件审理中应当严格遵循这一指导思想,以确保保险纠纷案件审判正确的价值取向、应有的规制和引导功能。

2.均衡保护保险市场主体的权益,促进保险业的健康有序发展。辩证看待保险纠纷当事人之间的关系,既要坚持保险立法的基本精神和价值取向,注重对被保险人利益的保护,又要尊重保险业的固有属性,防止因对被保险人利益的过度保护而不当压缩保险人的市场空间,从而损害保险业的长远健康发展。

3.随着经济社会的不断发展,逐步加大对保险公司的司法规范力度。在具体的司法尺度把握上,应当坚持动态标准,即应当与我国经济社会发展阶段和保险业的发展阶段相适应,总体上不断加大规范力度,促使保险公司的规范经营水平随着经济社会的发展而同步提高。

 

二、关于免责条款范围及免责条款与保险责任范围的界定

保险合同中的免责条款在保险案件审理中具有特殊的地位。保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据,被保险人或者受益人往往以免责条款无效或者保险人未向投保人履行明确说明义务因而免责条款不产生法律效力为由,要求保险人赔偿或者给付保险金。因此,免责条款范围的认定便成为决定案件最终处理结果的重要因素,成为保险纠纷当事人之间争执的焦点和影响司法尺度统一的难点。此外,保险责任范围与免责条款的关系界定也是审判实践中的难点之一。

1.保险免责条款的范围。保险条款中,除了明确标注的“除外责任”条款外,还存在一些客观上减轻或者免除保险人赔付责任的条款。鉴于“除外责任”条款之外的免除或者限制(限制实为部分免除)保险人责任的条款分散于保险条款中,非经保险人特别说明,投保人一般无从关注,易造成利益失衡的局面,有必要将其作为免责条款从而赋予保险人明确说明义务。概言之,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,“责任免除”、“除外责任”及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款,人民法院应当认定为《保险法》第十七条第2款规定的“免除保险人责任的条款”。

2.保险责任范围与免责条款的关系界定。保险责仟范围与免责条款之间的关系不限于包含关系,还应包括原因关系等复杂情形,不应采用“非此即彼”的推理方式去确定保险责任范围,即不能认为“只要未在免责条款中加以排除,就推定属于保险人应予赔付的情形”。被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责仟范围。事故不属于保险责仟范围的,无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责仟范围的,应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。

 

三、保险人的明确说明义务

《保险法》第十七条将保除人未履行免责条款明确说明义务的法律后果设定为“该条款不产生效力”,因而往往被投保人、被保险人、受益人援引作为对抗保险人的主要理由之一。法官关于保险人是否履行了明确说明义务的判断遂成为影响案件判决走向的决定因素之一。由于《保险法》并未就“明确说明”的方式作进一步界定,司法实践中关于保险人是否履行了明确说明义务的判断标准或宽或严,存在较大分歧。引发争执的主要问题点有六个:

1.保险人履行明确说明义务的认定。订立保险合同时,保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释的,人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第2款规定的明确说明义务。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

保险人如何证明其履行了明确说明义务是实践中的难题。目前保险人为履行明确说明义务而采用的较为普遍的做法,是在投保单上投保人声明栏载明“保险人已向本人详细介绍了保险条款,并就该条款中有关责任免除的内容做了明确说明,本人接受上述内容,自愿投保本保险”,由投保人签名认可。应当说,保险人采用由投保人签署声明的方式具有一定的合理性,而且投保人签名时应负必要的谨慎注意义务。但仅有投保人签署声明的证据并不足以认定保险人履行了明确说明义务。从平衡保险纠纷当事人利益出发,亦为避免当事人就“明确说明”与“提示”之间的关系再生争议,比较妥当的做法应当是:保险人在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示,且投保人对保险人已履行了符合前款要求的明确说明义务签字或者盖章认可的,人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。但有相反证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

2.能否以投保人未在规定时限内提出异议为由认定保险人履行了明确说明义务。根据《保险法》第十七条规定,保险人应当主动履行其对免责条款的明确说明义务。保险人以其采用在保险单中印制“投保人有核对保险条款义务,超过规定时限未通知则视为投保人无异议”等限时要求投保人阅读的方式,主张已履行对相关免责条款的明确说明义务的,人民法院不应支持。

3.保险人明确说明义务举证责任的减轻。对于以酒后驾车等法律或行政法规禁止的行为作为免责事由的保险条款,如果法律或行政法规未明确规定出现上述禁止性行为保险人可以免责,则保险人的明确说明义务不能免除。尽管投保人应当明知酒后驾车的含义、非法性及对社会的危害性,但如果保险人不向投保人说明“酒后驾车不赔”,则投保人自身无从知悉“酒后驾车”还会产生“保险人不负赔偿责任”的法律后果,在这样的保险知识背景下,不利于遏制投保人(被保险人)从事酒后驾车等违法行为,可以说,免除保险人的明确说明义务,既与《保险法》的规定不符,亦不利于预防和减少酒后驾车等违法行为。不过,鉴于投保人投保时对于酒后驾车等违法行为能否获得保险赔偿应当较一般免责条款具有更高的关注度,保险人的明确说明义务虽不应免除,但可适当减轻其举证责任关于同一投保人签订二次以上同一种类(限于相同的保险产品)保险合同时明确说明义务的履行问题,综合考虑平衡当事人的利益,保险人仍然应当履行《保险法》规定的明确说明义务,但可适当减轻其举证责任。

4.保险人可以不履行明确说明义务的特殊情形。明确说明义务设置的目的在于矫正保险合同双方当事人之间的信息不对称,非为此目的,没有必要让保险人承担明确说明的义务。法律的规定视为人人皆知,对《保险法》规定的免责事由,保险人本无必要纳入合同条款,故对于这类免责条款,保险人可以不履行明确说明义务。

5.认定保险人已履行明确说明义务的特殊情形。同一投保人签订二次以上同种类(限于相同的保险产品)保险合同,且保险人有证据证明曾就同种类(限于相同的保险产品)相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务的,保险合同双方当事人之间不存在信息不对称问题,本质而言,可以认定保险人已经履行了明确说明义务。

6.学生平安险中保险人明确说明义务的履行。团体人身险一般是单位为其职工办理,投保人为单位,保单只有一份,即只有一个保险合同,保险人只需向投保单位履行明确说明义务,不存在履行明确说明义务困难的情形。而学生平安险是各个学生分别投保,一人一保单一份保险合同,所以学生平安险不属团体险,学生在保险合同订立中信息不对称的劣势地位与其他投保人无异,保险人仍然应当逐个履行明确说明义务,不能因为学生人数众多而免除或者减轻其明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的,或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的,对于保险人已绎履行了明确说明义务的抗辩,人民法院不应予以支持。

 

四、保险免责条款的效力

对于保险免责条款,即便保险人订立合同时向投保人履行了明确说明义务,但若符合《合同法》第四十条、《保险法》第十九条规定的条件,应当认定这类保险免责条款无效。在保险免责条款无效及因保险人未履行明确说明义务而致保险免责条款不产生法律效力这两种情形之外,实践中还存在着一些保险免责条款对当事人是否具有约束力及在多大程度上具有约束力的争论。实践中遇到的主要争议包括以下十二种情形:

1.设定索赔前置条件的保险条款的效力。一些保险条款规定:“保险车辆发生保险责任范围内的损失应巾第三方负责赔偿的。被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书而赔偿请求,应按照保险合同予以部分或者全部赔偿,但被保险人必须将向第三方追偿的权利全部或者部分转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。”保险条款规定被保险人首先要向负有责任的第三人求偿,实际上剥夺了被保险人直接向保险人求偿的权利,也不符合及时分散社会风险的保险功能。作为提供格式条款的保险人免除其直接给付保险金的义务,限制了被保险人直接要求保险人赔偿保险金的权利,应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定该条款无效。

2.“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的机动车辆损失险条款的效力。一些机动车辆损失险条款规定:“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任。”保险人据此主张保险车辆的驾驶员在事故中无责任时,保险人免责;驾驶员在事故中负全责时,保险人全赔;驾驶员在事故中负一定责任时,保险人按比例赔偿。总的赔付原则是:驾驶员在事故中的责任越大,保险人赔付比例越高。车辆损失险是一种损失补偿保险,被保险人获得赔偿的依据是其文际损失,而非其承担的赔偿责任。按责任比例进行赔偿是第三者责任险的基础,在车辆损失险中不应当适用。保险条款关于驾驶员在交通事故中无责任则保险人不承担赔偿责任的规定不符合保险法理,不符合缔约目的,亦有违公平原则,且与鼓励机动车驾驶者遵守交通法规的社会正面价值导向背离,容易诱发道德风险,应当按照《合同法》第四十条及《保险法》第十九条的规定,认定该免责条款无效。

3.“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的机动车第三者责任险条款的效力。机动车商业第三者责任险条款往往规定,保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任。在机动车与机动车之间发生交通事故的情形下,该条款应认定为有效。但机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,机动车一方承担的赔偿责任往往要大于其事故责任比例。以交通事故责任认定书认定同等责任为例,被保险人在人身侵权损害赔偿纠纷中要承担60%~70%的赔偿责任,但保险人依据保险条款只愿承担50%的赔偿责任。这样一来,被保险人的对外赔偿与保险人的赔付之间就有10%~20%的差额。保险人究竟应按交警部门认定的事故责任比例来确定赔偿的比例,还是应当赔偿被保险人依法承担的全部赔偿责任?换句话说,在机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的情形下,关于按事故责任比例赔偿保险金的保险条款是否有效?责任保险足指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。这一条款混淆了“侵权民事责任”与“事故责任”的概念,脱离了被保险人的侵权责任去确定保险人的赔偿责任,与责任保险的基本原理相悖,应当认定该保险条款无效,保险人应当赔偿被保险人依法承担的全部赔偿责任。

4.“主车与挂车连为一体发生事故,两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”的保险条款的效力。一些机动车第三者责任险条款规定“主车与挂车连为一体发生事故,两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”。挂车,顾名思义是没有牵引力而依附于牵引车行驶得名,其使用必须与主车相连接。如认可上述保险条款的效力,则挂车投保的价值大打折扣。保险人分别收取主车和挂车的保险费,却将两车的赔偿总额限制在主车的保险限额内,应当依法认定为无效条款。

5.“保险事故发生后,只要投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务,保险人即不承担保险责任”的保险条款的效力。一些保险条款规定,保险事故发生后,如果投保人、被保险人或者受益人不及时通知保险人,不在若干天内报案、提交有关保险单证,保险人将不承担保险责任。及时通知是保险合同履行中基于诚信原则而生的附随义务,不应仅因被保险人等违反该项附随义务而当然导致实体权利的丧失。而且,《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”据此,保险人只能对因投保人未及时履行通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担保险责任。上述保险免责条款与《保险法》第二十一条的立法精神相冲突,对投保人、被保险人、受益人而言有失公平,依据《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定,应认定其无效。上述保险免责条款被认定无效后,应当依据《保险法》第二十一条的规定处理。

6.按医保际准核定医疗费用条款的效力。保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如,使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品,则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。如此处理,既保护了被保险人利益,又未从实质上损害保险人利益,较为公平。

7.关于驾驶人未取得驾驶资格等四种情形下保险人只负责垫付抢救费用的交强险条款的效力。保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款,主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的情形下,保险人只负责垫付抢救费用而对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的,不符合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法精神,与机动车交通事故责任强制保险的性质不答,人民法院不应予以支持。基于防范道德风险和保障交通安全的考虑,应由致害人负终局赔偿责任,保险人赔偿保险金后向致害人追偿的,人民法院应当予以支持。如此处理,既及时充分保护了受害人利益,又兼顾了保险人利益,且未纵容违法行为者,价值取向和社会效果较好。

8.“被保险人未尽施救义务的,就扩大的损失部分保险人不承担保险责任”的保险条款的效力。《保险法》第五十七条规定了被保险人的减损义务,即“保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失”,但该条未规定被保险人未尽施救义务的后果。实践中对于“被保险人未尽施救义务的,就扩大的损失部分保险人不承担保险责任”的保险条款的效力引发争议。鉴于《保险法》第五十七条明确规定了被保险人的减损义务,且《合同法》第一百一十九条规定“当事人一方违约后,对方应当采取适当措施防止损失的扩大;没有采取适当措施致使损失扩大的,不得就扩大的损失要求赔偿。当事人因防止损失扩大而支出的合理费用,由违约方承担”,尽管《合同法》的该条规定不能直接套用到保险人与被保险人的关系中,但该条规定所体现的合同双方当事人均应遵守诚实信用原则的精神值得借鉴。因此,对该保险免责条款的效力应予认定,保险人依据该保险免责条款,主张对于因被保险人未尽施救义务而扩大的损失部分不予赔偿的,人民法院应予支持。对扩大的损失范围,由保险人负举证责任。

9.保险人将其它文件纳入保险条款但并未将文件具体内容附上,该文件对投保人等有无约束力。保险人采用保险卡的方式销售保险产品,保险卡载明“其他未尽事宜以某保险条款为准”等兜底条款,发生保险事故后,保险人援引上述兜底条款指明的其他保险条款拒赔的,因兜底条款指明的其他保险条款并未附在保险卡上,投保人在投保时无从知晓其内容,应当认定兜底条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容,对投保人、被保险人、受益人无约束力。但保险人能够证明投保人投保时知晓其内容的除外。

10.保险单记载的与保险条款存在抵触的事项或者限制保险条款中被保险人权利、限缩保险人义务的“特别声明”或者“特别约定”对投保人等是否具有约束力。保险人向投保人出具的保险单往往以“特别声明”或者“特别约定”的方式对保险条款的相关内容单方作出变更,以限制被保险人权利、限缩保险人义务。出具保险单系保险合同成立后保险人应当履行的义务。保险单应当忠实地反映双方当事人缔约过程中协商一致的内容。除非保险人能够举证证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人的同意,否则对投保人等不应发生法律约束力。

11.“发生保险事故时保险机动车未按规定检验,保险人不承担保险责任”的保险条款是否具有约束力。机动车辆保险免责条款一般规定:“发生保险事故时保险机动车未按规定检验或者检验不合格的,保险人不承担保险责任。”车辆每次检验合格郜有一个存续期,到期需到公安机关再进行年检。如果事故发生在车辆前一次年检已到期但尚未进行下一次年检时,则保险人是否承担赔偿责任?保险免责条款的制定应当公平合理。分析该项保险免责条款,包括两个方面的免责事由:一是“发生保险事故时保险机动车未按规定检验”;二是“发生保险事故时保险机动车检验不合格”。从保险精算基础考察,“机动车检验不台格”显然会大大增加风险发生的概率,保险人将其作为免责事由具有合理性。但对于“机动车未按规定检验”而高,因为“机动车未按规定检验”并不一定增加风险发生的概率,应当对其适用加以合理的限缩。具体而言,确定保险人是否免责,应以保险免责条款的规定为基础,结合“机动车未按规定检验”是否明显增加了风险发生的概率为标准加以衡量。如果公安机关在事故发生后经检测认定车辆发生事故前存在安全隐患,则保险人可依据该项免责条款拒赔;如果公安机关在事故发生后经检测认定车辆发生事故前并不存在安全隐患,则保险人仍应承担赔偿责任;公安机关在事故发生后未检测或虽进行检测但已无法确定事故发生前车辆是否存在安全隐患的,不利后果直由被保险人一方承担,保险人有权拒赔。

12.“发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金”的保险条款是否具有约束力。现行理赔残疾给付标准是按照中国保监会下发的[1999]237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行的,该《比例表》共计七级34条。因道路交通事故或者工伤事故致残,相关职能部门依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定相应的伤残级别。由于后两个伤残鉴定表分为十级,且前七级标准也与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不完全对应。则在发生第八级至第十级伤残或者虽是前七级伤残但相互不对应的情形时,保险人与被保险人就会发生争执。鉴于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险监管机构明令各保险人采用的,是费率厘定、条款制定的基础,应予尊重并作适当变通。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付比例赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的,保险人应当按照评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付比例赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

 

五、投保人的如实告知义务

投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务相互对应,是保险立法基于最大诚信原则分别赋予双方当事人的基本义务。保险人在诉讼中往往以投保人未履行如实告知义务为由拒赔,由此引发的纠纷数量众多,难点问题有以下六类:

1.保险人在投保单询问表中设计的“其他”等字样的兜底条款的效力。实践中有些保险人在投保单询问表中设计有“其他”一项,并以投保人违反了对该项询问的如实告知义务为由拒赔。保险人在投保单询问表中设计的“其他”等字样的兜底条款,违反了《保险法》确立的有限告知原则,应当认定为无效。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列“其他”等兜底事项的如实告知义务为由,主张解除合同的,人民法院不应支持。

2.对于投保人不知道的事项,能否以其违反了如实告知义务为由解除合同。投保人对其不知道的事项(实践中常体现为先天性疾病)未作披露的,保险人能否以投保人违反了如实告知义务为由解除合同?保险人以投保人违反如实告知义务为由解除合同必须具备投保人有过错(故意或者重大过失)这一主观要件。对于投保人不知道的事项,投保人未作披露并无过错,保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不应支持。

3.学生平安险中投保人如实告知义务的履行。我国《保险法》采询问告知主义原则,如果保险人没有采取落实到每名参保学生的询问措施,则学生或者其监护人还有无如实告知义务?学生平安险的投保人是学生或者其监护人,他们是如实告知的义务主体,保险人的询问只有到达他们,才能产生询问的法律效力。保险人就被保险人的有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容,否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利,投保人无须履行如实告知义务。保险人仅向学校进行询问而以投保人末履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不应支持。

4.体检程序的介入能否减轻投保人的如实告知义务。保险人在人身保险中引入体检程序是一普遍现象。体检是保险人用于过滤欺诈投保的辅助手段,在询问告知主义的立法例下,投保人、被保险人或者受益人以保险人指定机构对被保险人进行体检为由,主张减轻投保人的如实告知义务的,人民法院不应支持。否则,仅因保险人采用了医生体检手段而免除投保人的如实告知义务,无异于鼓励保险欺诈,社会效果不佳。而且,对于同样的情形(即投保人违背如实告知义务而保险人承保时并不知情),结果却因被保险人是否体检而完全相反,有违情理和逻辑。再者,有些疾病在非发病期不易被发现,有些疾病可通过药物暂时控制而在体检指标上显示正常,如果允许投保人在通过了体检程序后可不履行如实告知义务,将助长投保人的不诚信。但是,保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符而仍然承保,或者体检机构未将体检结果告知保险人以致保险人仍然承保的,保险人以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不应支持。前一种情形可以认定保险人弃权;后一种情形属于保险人应当知道但因其代理人的过错而未知,由此产生的不利后果不应归于投保人。

5.事故发生后投保的,保险人应否赔付保险金。保险合同订立时事故已发生,投保人就此向保险人作了不实告知,保险合同成立两年后,被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由,要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的,鉴于非保险期间内发生的事故不属保险责任范围,人民法院对于被保险人或者受益人的上述请求不应支持。被保险人或者保险标的因前述事故之外的其它原因发生新的保险责任范围内的事故的,如果该保险事故发生在保险合同成立两年后,保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金;如果该保险事故发生在保险合同成立后两年期间内,除非保险人依法行使了合同解除权,否则保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。

6.保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的条件。《保险法》第十六条第4款规定了投保人故意不履行如实告知义务情形下保险人的拒赔权:“保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”第5款则规定了投保人因重大过失未履行如实告知义务情形下保险人的拒赔权:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”由于上述两款均规定“保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任”,则在把握保险人的拒赔条件时,不能不考虑保险人的合同解除权。实际上,《保险法》第十六条第4款、第5款关于保险人拒赔权的规定,与同条第2款关于保险人合同解除权的规定之间有着内在的逻辑关联,保险人行使拒赔权时离不开保险人的合同解除权。保险人正当拒赔,首先要满足合同解除权的要件并现实地行使合同解除权;在投保人因重大过失未履行如实告知义务的情形下,还要进一步具备“对保险事故的发生有严重影响”这一客观要件。保险人依据《保险法》第十六条第4款、第5款规定,主张不承担赔偿或者给付保险金责任,但未主张解除合同的,或者保险人主张解除合同但不符合《保险法》第十六条第2款规定的解除条件的,人民法院不应支持。

 

六、保险利益

保险利益原则系保险法四大基本原则之一,因保险利益方面的争议而引发的纠纷占有一定的比例,新保险法关于保险利益的规定较原保险法有较大调整,消灭了不少争议,但对以下问题仍存分歧。

1.车辆出借后发生保险事故的,保险公司应否赔偿。车辆出借后发生保险事故,借用人或者借用人安排的驾驶人员具有合法驾驶身份,保险人以被保险人(车主)对第三者不承担赔偿责任为由拒绝赔偿保险金的,人民法院不应支持。

2.车辆挂靠人以被挂靠单位名义投保,保险人能否以挂靠人无保险利益为由拒赔。车辆挂靠现象在现实生活中较为普遍。个人系实际车主,但将车辆挂靠登记在运输公司名下,对外以运输公司名义从事经营活动。名义上的投保人、被保险人均为运输公司,但保费实际由个人交纳。出险后保险人往往以车辆挂靠人并无保险利益为由拒赔。保险利益为损害之反面,事故损害由谁承受,保险利益就应归属于准。挂靠人作为实际车主,车辆发生保险事故受到损害势必会影响其利益,挂靠人对被保险车辆具有保险利益,出险时有权直接要求保险人赔付保险金。车辆挂靠人发生保险事故后直接以自己的名义起诉保险人,并能够证明其与被挂靠单位之间存在挂靠关系的,对于保险人以挂靠人无保险利益为由要求裁定驳回起诉或拒绝赔偿保险金的请求,人民法院不予支持。

 

七、不利解释规则的适用

关于适用不利解释规则要不要设定必要的门槛问题,已经因新保险法第三十条的规定而无争论必要。但实践中对以下问题尚存不同认识:

1.对“按照通常理解予以解释”如何界定。根据《保险法》第三十条,适用不利解释规则的条件是“按通常理解予以解释后产生了两种以上解释”,则“按通常理解予以解释”就成为问题的关键所在,需要就“按通常理解予以解释”作进一步界定。根据合同法原理,合同解释方法有多种,如果穷尽《合同法》第一百二十五条规定的合同解释方法再适用不利解释规则,不符合《合同法》和《保险法》的本意,也将使得不利解释规则对保险条款的规制功能大打折扣,故宜将“按通常理解予以解释”加以适当的限制。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、交易习惯等,确定该条款的真实意思。仍有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于投保人、被保险人和受益人的解释。

2.专业术语是否适用不利解释规则。专业术语不适用不利解释规则,但法律之外的专业术语或者其解释所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的,保险人应就上述差别予以揭示。保险人未就上述差别予以揭示的,有违诚信,应当承担因此产生的不利后果,即人民法院应当适用不利解释规则,作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。

 

八、保险代位求偿权

立法赋予保险人代位求偿权,是对《保险法》损失补偿规则的贯彻。保险人行使代位求偿权引发的争执主要集中在以下方面。

保险人行使代位求偿权的诉讼时效。保险人行使代位求偿权,第三者以诉讼时效已经届满为由抗辩的,人民法院应当依照被保险人对第三者行使权利的诉讼时效的规定处理。因为,保险人向第三者行使的既然是“代位求偿权”,则其权利范围不应大于被保险人对第三者享有的权利,代位求偿权的时效起算与被保险人求偿权的时效起算应当一致,即应自被保险人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。如果被保险人故意或者因重大过失致使诉讼时效届满,导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利,则符合了《保险法》第六十一条第3款的规定,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

 

九、机动车第三者责任险

我国机动车保有量已逾2亿辆,交通事故频发,强制三责险与商业三责险并存。上述因素的叠加,使得因机动车第三者责任险而引发的保险纠纷在法院受理的保险案件总量中占有相当比重。主要的争点涉及以下四个方面:

1.机动车第三者责任险中“第三者”的界定际准。界定机动车第三者责任险中的“第三者”,应以被保险人是否对其依法承担赔偿责任为标准。“第三者”源自保险法中的责任险制度,根据《保险法》第六十五条第4款,“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”。第三者就是有权向被保险人求偿、被保险人也负有向其承担赔偿义务的人。被保险人自身不构成第三者。

2.同一被保险人的车辆之间发生事故所造成的同一被保险人的损失,是否属于机动车第三者责任险赔偿的范围。同一被保险人的车辆之间发生事故所造成的同一被保险人的损失,不属于机动车第三者责任险赔偿的范围,保险人以此为由主张不应当向被保险人赔偿保险金的,人民法院应当予以支持。

3.机动车交通事故责任强制保险与商业第三者责任险并存情形下精神损害赔偿金的赔付问题。机动车商业第三者责任险条款一般约定对被保险人给第三者造成的精神损害赔偿部分不予赔偿,则同一车辆既存在机动车交通事故责任强制保险又存在机动车商业第三者责任保险的,为了切实平等保护受害人利益,不论被保险人或者受害人是否行使选择权,人民法院均应将精神损害抚慰金计算在机动车交通事故责任强制保险的赔偿范围。

4.根据《保险法》第六十五条,在被保险人未怠于行使权利的情况下,第三者权利如何保护。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向第三者赔偿前,积极起诉保险人,以求获得保险金赔给受害的第三者。保险人以《保险法》第六十五条第3款关于“责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金”的规定为由,拒赔。则本意在于保护第三者利益的第六十五条如何实现其制度目的?在被保险人已经起诉保险人的情况下,人民法院应当向第三者行使释明权,告知其可以作为有独立请求权第三人参加诉讼。第三者作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当判令保险人向第三者直接支付保险金。第三者拒绝作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当裁定驳回被保险人的起诉。

 

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